东莞发布康怡护理院起火致4死9伤事故评估报告，公司负责人被判刑一年

东莞康怡护理院三层303房间烧毁现场。资料图

去年4月，位于广东东莞万江社会福利中心内的东莞康怡护理院发生火灾事故，致4名老人死亡9人受伤。

近日，东莞市人民政府官网发布《东莞万江康怡护理院有限公司“4·4”较大火灾事故责任追究和整改措施落实情况评估报告》（以下简称《评估报告》）的显示，事发后，东莞康怡公司法定代表人兼总经理陈志威被警方刑拘。2025年6月，东莞市第一人民法院作出判决：陈志威犯重大责任事故罪，判处有期徒刑一年。

澎湃新闻此前报道，东莞康怡护理院位于东莞市万江街道的万江社会福利中心1号社会福利中心内，由东莞康怡公司运营。东莞康怡公司是东莞在养老服务等方面一家较为知名的企业。

2024年4月4日4时许，东莞康怡护理院发生火灾事故，事故过火面积约20平方米，造成4名老人死亡，9人受伤，烧损部分建筑结构、一批医疗设备及物品，直接经济损失251.1316万元。

值得注意的是，2024年3月9日，万江社会福利中心举行消防应急疏散演练。3月14日，万江社会福利中心启用。3月14日至4月3日，服务对象167人陆续入住东莞康怡公司院区。这意味着万江社会福利中心刚启用20天即发生火灾。

此前公布的事故调查报告显示，经调查认定，该事故的起火原因为东莞康怡公司303房间9号床上由打火机明火引燃床上可燃物品，与9号床老人有关。起火后，消防控制室无人值班值守，未及时发现火情，消防系统没有启动，事发现场喷淋设施没有水。此外，涉事公司擅自将设计为避难间的303房间改建为疗养房并安装了氧气管道，供氧装置末端被烧损后氧气泄漏，形成富氧效应，加快了火灾燃烧速度。

上述《评估报告》显示，事发后，东莞万江康怡护理院有限公司遭到多部门行政处罚，如东莞市应急管理局对其罚款110万元，东莞市住房和城乡建设局对其罚款266万余元，东莞市卫生健康局对其没收5台医疗器械，并罚款10万元。此外，因该事故，多家公司及个人被相关部门行政处罚。

值得一提的是，因该事故，当地16名公职人员被问责。《评估报告》显示，时任东莞万江街道副书记、办事处主任黄冠煊存在履行监管职责不力、监管不到位等问题，经东莞市纪委常委会会议审议，决定给予其谈话提醒处理。其因涉嫌其他严重违纪违法问题，目前正接受纪律审查和监察调查。

针对该事故暴露的问题，《评估报告》指出，首先，养老机构特殊人群安全防护体系存在短板。现有消防设施和设备未能充分考虑老年人行动不便、反应迟缓等特点，部分养老机构在应急演练中存在形式化倾向，未能真实模拟夜间值守、人手不足等实际情况，演练效果与实战要求存在差距。养老机构护理人员流动性大，安全培训效果难以持续巩固，部分从业人员对消防设施操作和应急疏散程序掌握不熟练。

再次，多业态混合经营场所监管责任边界需进一步厘清。涉事机构集养老、医疗、康复功能于一体，存在监管职责交叉问题。行业主管部门间协同监管机制仍不完善，信息共享不及时，导致对一些跨领域、跨行业的风险隐患未能及时发现和处置。对“医养结合”“康养一体”等新业态的风险特征研究不够深入，缺乏针对性的消防安全技术标准和监管规范。

最后，基层安全监管能力建设仍需加强。镇街安全监管专业力量相对薄弱，部分基层工作人员对养老机构等重点场所的风险辨识能力不足，检查工作停留在表面，未能深入发现系统性、结构性问题。网格化管理在安全监管方面的作用尚未充分发挥，社区级安全巡查的专业性和有效性有待提升。