肺曲菌病
肺曲霉属病（Pulmonary aspergillosis）是由曲霉菌感染或吸入其抗原引发的一组急慢性肺部疾病，主要包括变态反应性支气管肺曲菌病、肺曲菌球和急性侵袭性肺曲菌病三类。常见症状涵盖喘证、反复咯血、黏脓痰及发热等。致病菌以烟曲菌为主，少数病例可由黄曲菌、土曲菌、黑曲菌等引起。
1968年，英国因慢性哮喘住院的患者中肺曲菌病占比高达22%，其发病率显著高于美国。1981年一项针对激素依赖型哮喘患者的回顾性调查显示，肺曲菌病发病率为7%–14%。1988年，美国芝加哥地区对曲霉菌速发型皮肤反应阳性的531例哮喘患者进行研究，发现肺曲菌病患病率为6%，而在克利夫兰却高达28%。1949至1988年间，中国累计报告呼吸道曲霉属感染300余例，1972年前仅47例。
该病主要经呼吸道吸入感染，直径2.5–3.5μm的曲菌孢子可直达肺泡，较大孢子易在鼻咽部或鼻窦定植。诊断依赖微生物培养、血清学、曲霉菌素皮试、组织病理学及影像学检查。常用治疗药物包括伊曲康唑、两性霉素B及其脂质体，若药物疗效不佳，可考虑手术切除病灶。
病因病原体曲霉属真菌属半知菌门丛梗孢科，可致人类感染的包括烟曲菌、黄曲菌、黑曲菌等，其中烟曲菌占90%以上。肺为最常见原发感染部位，其次为中枢神经系统，亦可侵犯皮肤、消化道等器官。曲菌菌丝具分隔结构，直径2–5μm，呈45°分枝，具有较强组织侵袭力。
发病机制曲菌通过分生孢子释放孢子悬浮于空气中，人体吸入后成为主要感染途径。2.5–3.5μm孢子可进入肺泡致病，较大孢子常在鼻咽部定植。侵袭性肺曲菌病（IPA）中，曲霉属可侵入血管导致全身播散。皮肤创面暴露于污染环境或接触带菌物品也可引发感染，少数经眼、胃肠道或中心静脉导管感染。
致病机制包括：①菌丝快速繁殖直接破坏宿主细胞；②阻塞血管引发组织坏死；③菌丝团块阻塞气道继发感染；④烟曲菌分泌蛋白分解酶破坏组织；⑤诱发支气管肺变态反应；⑥产毒菌株引发急性中毒或慢性致癌。
传播机制传染源曲霉菌广泛存在于自然界，土壤和尘埃中的孢子为主要传染源。
传播途径孢子通过呼吸道吸入传播，皮肤创伤直接接触亦可感染。免疫低下者易发生血行播散。医院内空气污染可导致暴发流行，无人际传播报道。
易感人群健康人群对曲霉属抵抗力强，发病多见于免疫低下者。高危人群包括慢性病患者、长期使用广谱抗生素、糖皮质激素或免疫抑制剂者、烧伤及器官移植患者。艾滋病患者更易发生侵袭性感染。
临床表现变态反应性支气管肺曲菌病主要表现包括喘证（96%）、咯血（85%）、黏脓痰（80%）、发热（68%）、胸痛（55%）及咳出棕色痰栓（54%）。咯血多以血痰为主，4%患者可出现大咯血。急性期症状可持续，常需半年激素治疗，部分发展为激素依赖型哮喘。
极少数合并肺外播散，如脑侵犯、胸腔积液等。
肺曲菌球常见症状为咯血（50%–90%），程度从轻微至致死性不等。机制涉及机械摩擦损伤、毒素溶血或抗凝作用。其他症状包括慢性咳嗽、体重减轻，通常无发热。胸膜邻近病灶可致胸膜感染，个别引发支气管胸膜瘘。
急性侵袭性肺曲菌病常见于粒细胞缺乏或免疫抑制患者，表现为不明原因发热、干咳及胸痛。咯血具重要提示意义，病变广泛时可致呼吸衰竭。亦可出现胃肠出血及神经系统症状。
辅助检查微生物检查1.痰或支气管肺泡灌洗液培养连续两次阳性有诊断意义，灌洗液价值更高。血培养阳性率低。培养结果指导药物选择。
2.直接镜检见分隔菌丝及二分叉结构有确诊意义。痰涂片快捷但需谨慎解读，免疫低下者痰阳性提示感染可能。
血清学检查曲霉沉淀素试验等血清学方法辅助诊断。
曲霉菌素皮肤试验皮试有助于变态反应性曲菌病诊断，但免疫严重受损者可假阴性。
组织病理学检查组织活检HE或PAS染色见菌丝为金标准，适用于高度怀疑但微生物证据不足者。
影像学检查X线见中下肺斑片影、团块影伴空腔形成。CT可见晕轮征、新月征等特征表现，有助于早期诊断及疗效评估。
其他实验室检查血白细胞异常，中性粒细胞＜0.5×10⁹/L，可伴肝肾功能损害。
诊断要点确诊曲霉菌肺炎组织化学检获菌丝或无菌部位培养阳性。
临床诊断曲霉菌肺炎符合宿主因素，并满足一项主要或两项次要临床标准加微生物学证据。
拟诊曲霉菌肺炎符合宿主因素加微生物学证据，或符合临床标准。
宿主因素1.中性粒细胞＜0.5×10⁹/L持续＞10天。
2.发热伴以下任一：近期中性粒细胞减少、免疫抑制治疗史、既往真菌感染、艾滋病、移植物抗宿主病、长期激素使用、慢性病或危重症状态。
主要特征影像学早期见胸膜下结节实变，数日后出现晕轮征，10–15天后可见空腔或新月征。
次要特征1.肺部感染症状体征。
2.新发肺部浸润影。
3.抗菌治疗无效的持续发热。
微生物学检查1.痰镜检见菌丝且培养两次阳性。
2.灌洗液镜检或培养阳性。
3.血清GM试验两次阳性。
4.G试验两次阳性。
鉴别诊断变态反应性支气管肺曲菌病需与哮喘、肺不张、过敏性肺炎、肺结核及细菌性肺炎鉴别。依赖特异性IgE/IgG升高、中央性支气管扩张及病原学证据。
肺曲菌球影像学新月征具诊断价值，需与肺肿瘤、结节鉴别，确诊靠病原学。
急性侵袭性肺曲菌病需与其他病原菌肺炎、肺栓塞、白血病肺部表现鉴别，组织学或培养确诊。
治疗方法基础疾病的治疗减少广谱抗生素、激素及免疫抑制剂使用，控制血糖。
加强营养支持治疗补充丙种球蛋白、新鲜血浆提升免疫力。
合理的选用抗真菌药物预防治疗高危患者（如骨髓移植、粒细胞减少症）预防性使用伊曲康唑2–4周。
经验治疗免疫缺陷者不明原因发热或抗菌治疗无效时，经验性抗真菌治疗，首选伊曲康唑。
临床诊断患者的治疗根据药敏选择足量足疗程治疗，一线药物为伊曲康唑或两性霉素B，氟康唑无效。二线可选伏立康唑、卡泊芬净。
确诊后的治疗选用伊曲康唑、两性霉素B等药物全程治疗。
变应性支气管肺曲霉病需脱离过敏原，急性期用激素+支气管扩张剂（如氨茶碱），慢性期综合治疗。
肺曲菌球伴大咯血需手术切除，不耐受者可行肺叶萎陷术。
急性侵袭性肺曲菌病可采用两性霉素B联用氟胞嘧啶或利福平，不耐受者选用脂质体或伊曲康唑。
坏死性病灶药物无效时可手术切除。
预防方法1.保持环境通风干燥，避免霉变物品。
2.加强锻炼，合理膳食提升免疫力。
4.职业暴露者需佩戴口罩等防护措施。
历史1968年英国研究显示哮喘住院患者中肺曲菌病占比高，可能源于诊断意识较强。1981年研究证实激素依赖型哮喘患者发病率达7%–14%。1988年美国芝加哥与克利夫兰地区发病率差异显著。中国1972年前仅报告47例，至1988年累计超300例。
参考资料 >
2023.10.20 呼吸系统疾病——肺曲霉病.东南大学附属中大医院.2025-01-17
三全科普【152】“霉”毛病？小心得肺曲霉病 ！.重医附二院.2025-01-17
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