真菌性鼻窦炎
真菌性鼻窦炎（fungal rhino sinusitis， FRS），俗称霉菌性鼻窦炎，是一种由真菌在鼻腔和鼻窦内引发的感染性或变应性病症，属于临床中较为常见的特异性鼻窦炎类型，尤其多见于免疫力较低的人群。
常见致病真菌包括曲霉菌、念珠菌病、鼻孢子菌、毛霉菌以及申克氏孢子丝菌等；气候条件、生活环境因素，以及各种导致鼻腔和鼻窦通气引流障碍的情况也可能诱发该病。真菌性鼻窦炎主要分为非侵袭性和侵袭性两大类别。非侵袭型根据病理差异可进一步区分为真菌球和变应性真菌性鼻窦炎，而侵袭型则包括急性和慢性侵袭性真菌性鼻窦炎。典型症状涵盖单侧鼻塞、脓涕、涕中带血或散发恶臭等。治疗上通常优先考虑手术干预，多采用鼻内镜手术，侵袭型真菌性鼻窦炎患者还需结合抗真菌药物进行综合治疗。
分类
真菌性鼻窦炎的临床分型基于其病理学特征。从病理角度划分，主要包括非侵袭性真菌性鼻窦炎和侵袭性真菌性鼻窦炎两大类。非侵袭型可细分为真菌球和变应性真菌性鼻窦炎，而侵袭型则涵盖急性侵袭性真菌性鼻窦炎和慢性侵袭性真菌性鼻窦炎。
病因致病菌
常见致病菌包括：曲霉菌、念珠菌病、鼻孢子菌、毛霉菌和申克氏孢子丝菌等；曲霉菌作为条件致病菌，其中烟色曲霉菌和黑色曲霉菌最为常见，感染可为单一或混合多种曲霉菌。毛霉菌感染虽较少见，但病情凶险，因其易侵入动脉弹性内膜层，形成血栓，引发缺血性血栓及出血性坏死，死亡率较高。
外界环境
外界环境如气候和生活环境扮演重要角色。湿热气候的南方地区发病率较北方为高；长期接触土壤、花盆或家禽的人群更易患病。
全身因素
如糖尿病、长期使用类固醇皮质激素、抗肿瘤药物、广谱抗生素、放疗及艾滋病等，均会增加真菌性鼻窦炎的发病风险。
局部因素
各种因素导致的鼻腔和鼻窦通气引流受阻，包括解剖异常如中鼻道狭窄、中鼻甲反向弯曲等；局部慢性炎症和水肿，窦腔分泌物滞留；以及同侧上列牙齿病变等。
病理生理学非侵袭性真菌性鼻窦炎
非侵袭性真菌性鼻窦炎的病理学特点在于真菌感染仅限于鼻腔或窦腔内，未侵犯鼻窦黏膜和骨壁。
真菌球
鼻窦内病变大体呈干酪样或坏死性潴留物，颜色为暗褐或灰黑色团块。随着病变增大，可压迫窦壁，导致骨质吸收变薄。镜下可见大量真菌菌丝、孢子、退变的白细胞和上皮细胞。鼻窦黏膜可能水肿或增生，但无真菌侵犯。
变应性真菌性鼻窦炎
变应性真菌性鼻窦炎的鼻窦内物质黏稠如酱，呈黄绿色或棕色。镜下特征：HE染色显示无定形淡嗜酸性或淡嗜碱性变应性黏蛋白（mucin），其中富含大量嗜酸性粒细胞及夏科-莱登（Charcot-Leyden）结晶。嗜酸性粒细胞或分散或聚集，常呈破裂状，颗粒散于黏蛋白中；聚集者多呈核固缩和胞质深橙色退变。夏科-莱登结晶大小不一，淡橙色，横切面呈六角形，纵切面为角锥形或纺锤形，分布于退变细胞簇附近。Gomori染色（乌洛托品银染色）可见大量真菌菌丝，单个或成簇分布。鼻窦黏膜表现为水肿或增生，无真菌侵犯。
侵袭性真菌性鼻窦炎
侵袭性真菌性鼻窦炎的病理学特征是真菌不仅感染鼻腔或窦腔，还侵犯黏膜和骨壁，并向鼻窦外扩展，如眼眶、前颅底或翼腭窝等区域。鼻窦内病变多为坏死组织、干酪样物或肉芽样物，伴大量黏稠或血性分泌物。镜下可见大量真菌，黏膜和骨质中真菌侵犯血管，引起血管炎、血管栓塞、骨质破坏和组织坏死。
急性侵袭性真菌性鼻窦炎
急性侵袭性真菌性鼻窦炎病理进展迅速，早期即可波及鼻腔外侧壁、上颌窦各壁，累及面部、眼眶和硬腭；后期破坏鼻腔顶壁、筛窦顶壁或蝶窦壁，侵犯颅内，并经血行播散至肝、脾、肺等脏器。
慢性侵袭性真菌性鼻窦炎
慢性侵袭性真菌性鼻窦炎病理进展缓慢，早期真菌侵犯多限于鼻腔或窦腔黏膜和骨壁，后期才扩散至周围结构。
组织病理学检查是区分非侵袭型真菌性鼻窦炎与侵袭型的金标准。常规HE染色真菌检出率约60%，Gomori染色（乌洛托品银染色）可达95%以上。
临床表现非侵袭性真菌性鼻窦炎 真菌球
症状类似慢性鼻旁窦炎，如单侧鼻塞、脓涕、涕中带血或恶臭等。病变较大时，可能出现面部隆起和疼痛，少数伴眼眶受累症状，一般无全身表现。
变应性真菌性鼻窦炎
临床表现与慢性鼻窦炎伴鼻息肉相似，进展缓慢，多影响一侧多窦。常见眶侧或面部隆起，无痛、固定、质硬或不规则，进而引起眼球突出、视力下降甚至失明。
侵袭性真菌性鼻窦炎急性侵袭性真菌性鼻窦炎
症状包括发热、鼻内结构破坏、大量脓性结痂、面部肿胀疼痛、眼球突出、视力丧失或颚部缺损、剧烈头痛、颅内高压、癫痫、偏瘫、海绵窦静脉炎等，若不及时治疗，可在数天内致命。
慢性侵袭性真菌性鼻窦炎
早期症状与非侵袭性相似，如鼻塞、脓涕、涕中带血或恶臭、头痛等，晚期根据侵犯范围出现相应症状。
检查鼻内窥镜检查
该检查可揭示窦口鼻道复合体解剖变异，鼻中隔偏曲，鼻息肉，鼻腔外侧壁内移，鼻黏膜充血、水肿或颜色从白色、苍白色到黑色及坏死色变化，后者是侵袭性病变的标志。
影像学检查
鼻窦CT显示窦腔内软组织影，少数见气泡或液平，软组织影中散在分布等于或略低于骨密度的斑片状或点条状高密度影。
分泌物检查
典型分泌物呈干酪样易碎团块或油灰样极黏稠物质。
组织病理学检查
组织病理学检查是主要诊断手段。急性爆发型可见宿主组织如黏膜内、黏膜下、血管内或骨质中真菌侵入，尤其血管内真菌团块栓子，造成血管炎、血管栓塞、出血及组织坏死，组织内炎症细胞稀少。慢性无痛型可见稠密真菌成分、组织坏死和炎性细胞浸润。真菌球属黏膜外感染，可见菌丝缠绕成团，黏膜可正常、水肿或增生。变应性真菌性鼻窦炎的HE染色显示变应性黏蛋白，含大量嗜酸粒细胞和夏科-莱登结晶，真菌菌丝散布于黏蛋白周围，组织内无真菌。
免疫学检查
包括变应原皮肤试验、放射免疫嗜酸粒细胞直接计数、IgE定量等，是变应性真菌性鼻窦炎的诊断依据之一。
鉴别诊断慢性化脓性鼻窦炎
慢性化脓性鼻旁窦炎多以细菌性感染为主，症状包括鼻塞、流脓涕、头痛及局部压痛。CT表现为鼻窦黏膜不规则增厚及窦壁骨质增生硬化，可伴黏膜囊肿或息肉，增强扫描黏膜下层线样强化。钙化少见且位于病变周围；而真菌性鼻窦炎钙化常见，多位于中央，是鉴别要点。
鼻窦恶性肿瘤
鼻窦恶性肿瘤以上颌窦癌常见，多见于40岁以上男性。病程短、进展快，表现为进行性鼻塞，鼻出血，有特殊臭味。CT显示窦腔软组织肿块伴窦壁溶骨性破坏，部分见粗大条片状、环状钙化，增强后不均匀强化，可侵犯周围及远处转移。真菌性鼻窦炎骨质破坏以内侧壁为主，少有向外浸润。
鼻窦息肉
鼻窦息肉好发于筛窦，双侧多发，症状包括持续性鼻塞、嗅觉减退、头痛、闭塞性鼻音。CT表现为窦口及骨质吸收扩大伴稍低密度软组织影，无钙化。
坏死性上颌窦炎
坏死性上颌窦炎多源于单侧上颌窦，病程长，反复感染，表现间歇性鼻塞，涕有臭味、带血丝。CT显示上颌窦内软组织伴高密度血斑块，低密度炎症与高密度出血灶混杂，强化不明显。
治疗
治疗原则：首选手术治疗，侵袭型真菌性鼻窦炎需结合抗真菌药物。
手术治疗
非侵袭型真菌性鼻窦炎可行窦内病变清理术，建立鼻窦通畅引流，保留黏膜和骨壁。侵袭型需行鼻窦清创术，彻底清除病变并广泛切除受累黏膜和骨壁。手术方式根据病变范围选择传统入路或经鼻内镜手术，临床多采用鼻内镜手术。
药物治疗
真菌球术后不需抗真菌药物。变应性真菌性鼻窦炎术后必须使用糖皮质激素，如口服泼尼松或鼻内糖皮质激素。侵袭型真菌性鼻窦炎术后需用抗真菌药物，常用伊曲康唑和两性霉素B，或克霉唑、制霉菌素及氟胞嘧啶等。伊曲康唑对曲霉菌敏感，副作用小。两性霉素B为广谱杀真菌药，对隐球酵母属、组织胞浆菌属、芽生菌属、副球孢子菌属、球孢子菌属、曲霉菌属、毛霉菌属和一些假丝酵母属等敏感。急性侵袭性真菌性鼻窦炎经抗真菌药物治疗可能控制，但药物副作用较大。
中医治疗
肺经蕴热型
鼻塞，鼻涕色黄黏稠，嗅觉减退。伴头痛、汗出、咳痰。舌红、苔黄、脉数。
治法：疏风清热，宣肺通窍。
方药：银翘散加减。湘蕾金银花、连翘、薄荷、牛蒡、荆芥穗、淡豆豉，桔梗、竹叶、芦根、甘草。方中金银花、连翘清热解毒，疏散风热；薄荷清利头目；牛蒡子疏风散热，宜肺利咽；荆芥穗、淡豆豉宣散表邪；桔梗、甘草宣肺气，祛痰排脓；竹叶、芦根清热生津。
胆经湿热型
鼻涕脓浊，色黄或黄绿，或有腥臭，鼻塞，嗅觉障碍，头痛剧烈。伴烦躁易怒，口苦咽干，耳鸣，舌红、苔黄腻、脉弦数。
治法：清胆泄热，利湿通窍。
方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草、北柴胡、黄芩、栀子、木通、泽泻、车前、地黄、当归。方中龙胆草清肝胆火热；柴胡疏达肝气；黄芩、枝子清泻上中二焦热邪；木通、泽泻、车前子清热利湿；生地、当归生津养血，濡养清窍，甘草和中补气。
脾胃湿热型
鼻塞持续较重，鼻涕黄浊量多，头昏蒙或胀痛。伴倦怠乏力，纳呆食少，胸闷不舒，舌红体胖、边有齿痕、苔黄、脉滑数。
<极p>治法：清脾利湿，化浊通窍。
方药：甘露消毒丹加减。白蔻豆、广藿香、茵陈蒿、滑石、广木通、金钱蒲、黄芩、连翘、川贝母、射干、薄荷。方中藿香、金钱蒲、白豆蔻芳香化浊，醒脾祛湿；滑石、木通、茵陈清热利湿，引邪下行；连翘、薄荷轻清透达，通利官窍；黄芩、射干、浙贝母苦寒泻肺，清散上焦热毒。全方上清、中化集团、下利，三法并用，效果显著。
脾肾两虚型
鼻塞不重，嗅觉减退或消失，涕黄或白，时有带血。面色㿠白或萎黄，周身无力，动则气喘，舌淡苔白，脉细弱。
治法：健脾补肾，益气通窍。
方药：参苓白术散合肾气丸加减。人参、白术、茯苓、甘草、白扁豆、陈皮、莲子、山药、砂仁、薏苡仁、桔梗、熟地、山茱萸、山药、泽泻、丹皮、附子。方中人参、白术、甘草、茯苓补脾益气，生津润肺；陈皮燥湿理气；白扁豆、山药、砂仁、薏苡仁、莲子健脾渗湿，芳香醒脾；桔梗开宣肺气，祛痰排脓。熟地、山茱萸补益肾阴；泽泻健脾渗湿；牡丹皮清肝胆相火；附子温补命门真火。诸药合用，共成健脾温中，温补肾气之效。
其他治疗
变应性真菌性鼻窦炎术后抗真菌药物灌洗术腔的意义尚不明确。一些学者建议对后期慢性侵袭性真菌性鼻窦炎和急性侵袭性真菌性鼻窦炎给予间断吸氧，治疗期间停用抗生素和免疫抑制剂，并改善全身状况。
预后
真菌性鼻窦炎手术治疗效果明确，若合理使用糖皮质激素则预后更佳。早期手术多可一次性治愈，后期反复发作则疗效较差。此病死亡率较高。
预防调护预防
（1）避免滥用抗生素，以防引发真菌性鼻窦炎。
（2）注重手部和鼻部卫生，手足癣患者勿用手指挖鼻。
（3）游泳时尽量保持头部露出水面。
（4）掌握正确擤涕方法：鼻塞或涕多时，先按压一侧鼻孔，稍用力擤涕，再交替进行。
调护
（1）加强营养，多摄入富含维生素e的食物。
（2）常食具有降低充血作用的草药或调味品，如麝香草和姜。
（3）减少或避免辛辣刺激食品。
参考资料 >
标签： 真菌性鼻窦炎临床表现 真菌性鼻窦炎防治措施 真菌性鼻窦炎治疗指南
还木有评论哦，快来抢沙发吧~